Wer die Lage verliert, entscheidet blind. Was Führung braucht, bevor sie entscheidet? Situationsbewusstsein…
…Kurz vor Mitternacht am 29. Dezember 1972 über Florida: Im Cockpit von Eastern-Air-Lines-Flug 401 leuchtet eine Kontrolllampe für das Bugfahrwerk nicht auf. Drei erfahrene Besatzungsmitglieder beugen sich über das Lämpchen und suchen den Fehler. Dabei bemerkt niemand, dass sich der Autopilot abgeschaltet hat und die Maschine langsam sinkt. Minuten später schlägt das Flugzeug in den Everglades auf, 101 Menschen sterben [1].
Das Flugzeug war flugfähig, die Crew gut ausgebildet. Was aber fehlte, war etwas anderes: Niemand hatte mehr die Lage im Blick. Und genau das passiert nicht nur im Cockpit. Es passiert im Einsatz, im Schockraum, im Krisenstab und im Projektmeeting, in dem sich alle über ein Detail beugen. Human Factors gehen uns alle an.
Whats Inside?
- Was Situationsbewusstsein ist und aus welchen drei Stufen es besteht.
- Warum Teams die Lage meist schon beim Wahrnehmen verlieren, nicht beim Entscheiden.
- Drei Routinen, mit denen Sie und Ihr Team die Lage halten.
Was ist Situationsbewusstsein?
Situationsbewusstsein (englisch Situation Awareness) beschreibt, wie gut das Bild im Kopf zur tatsächlichen Lage passt. Die Human-Factors-Forscherin Mica Endsley hat dafür 1995 das bis heute gängigste Modell vorgelegt [2]. Es unterscheidet drei Stufen:
- Wahrnehmen: Welche Informationen sind da? Was sehe, höre, lese ich?
- Verstehen: Was bedeuten diese Informationen für meinen Auftrag?
- Vorhersagen: Wie entwickelt sich die Lage in den nächsten Minuten oder Stunden?
Die Stufen bauen aufeinander auf. Wer etwas nicht wahrnimmt, kann es nicht verstehen. Wer die Lage nicht versteht, kann nicht vorausdenken. Entscheidungen kommen erst danach. Eine gute Entscheidung auf Grundlage eines falschen Lagebildes bleibt eine falsche Entscheidung.
Soldatinnen und Soldaten kennen das Prinzip aus der Lagefeststellung, Feuerwehrleute aus der Erkundung: erst Lage, dann Entschluss. Das Modell von Endsley erklärt, warum diese Reihenfolge kein stumpfer Formalismus ist.
Wo geht die Lage verloren?
Man könnte meinen, die meisten Fehler entstehen beim Deuten oder beim Vorausdenken. Die Daten sagen etwas anderes. Debra Jones und Mica Endsley werteten Meldungen aus dem Sicherheitsmeldesystem der US-Luftfahrt aus. Ergebnis: 76,3 Prozent der Fehler im Situationsbewusstsein lagen auf Stufe 1, 20,3 Prozent auf Stufe 2 und nur 3,4 Prozent auf Stufe 3 [3].
Anders gesagt: In gut drei von vier Fällen wurde eine Information schlicht nicht wahrgenommen, obwohl sie oft verfügbar war. Die Gründe sind unspektakulär und gerade deshalb gefährlich:
- Fixierung: Ein einziges Problem bindet die gesamte Aufmerksamkeit, wie die Lampe bei Flug 401.
- Ablenkung und Arbeitslast: Funk, Telefon, Rückfragen, drei Dinge gleichzeitig.
- Erwartung: Wir sehen, was wir erwarten, und übersehen, was nicht ins Bild passt (Bestätigungsfehler).
Hinzu kommt Stress. Unter Druck verengt sich die Aufmerksamkeit, das Denken wird linearer. Was das mit dem Urteilsvermögen macht, lesen Sie im Beitrag „Entscheidungen unter Druck“.
Warum ist Situationsbewusstsein Führungsaufgabe?
Im Team reicht es nicht, wenn nur eine Person die Lage kennt. Informationsvorbehalt nützt selten. Entscheidend ist das gemeinsame Lagebild. Bei Flug 401 hatte jeder für sich einen Teil der Information, aber niemand war dafür zuständig, das Ganze im Blick zu behalten.
Daraus folgt eine wohl unbequeme „Regel“ für Führungskräfte: Wer führt, arbeitet nicht selbst am Detail. Sobald die Einsatzleiterin selbst den Schlauch nimmt oder der Projektleiter selbst die Tabelle repariert, ist der Platz mit dem Überblick unbesetzt. Die Human-Factors-Literatur zur Akutmedizin z.B. beschreibt genau dieses Muster: Teamleitungen, die selbst Hand anlegen, verlieren den Überblick über Patient, Team und Zeit [4].
Aus eigener Erfahrung: In der Vorbereitung auf einen UN-Einsatz wurde meine Einheit auf ein mögliches Krisenszenario vorbereitet. Die Einsatzübung sah uns als als Patrouille im Einsatzgebiet vor, als der Funkspruch uns erreichte, dass der nahe Lebensmittelumschlagpunkt von Rebellen überfallen wird und alle Zivilisten erschossen werden. Als junger Patrouillenführer war Eile mein Antreiber. Jedoch nicht im rationalen Denken. Der Funkspruch und unsere Einsatzregeln – unsere Rules of Engagement – fast völlig vergessen, rannten wir los, um…Ja was eigentlich genau? In einem ähnlichen Durchgang – dafür trainiert man wohl – folgte einer Lage-Information ein – wenn auch zügig aber strukturierter – Denkprozess. Einer klaren Absicht konnten knapp 40 Soldaten auch folgen und wir konnten die Lage professionell meistern, statt blindlinks in Desaster hineinzurennen.
Drei Routinen, um die Lage zu halten
1. Der Lage-Stopp: 10 Sekunden für 10 Minuten. Der Grundsatz stammt aus dem Crisis Resource Management der Notfallmedizin [5]. Bevor es weitergeht, hält das Team zehn Sekunden inne: Was ist das Problem? Was wissen wir sicher? Was machen wir als Nächstes? Zehn Sekunden kosten wenig. Zehn Minuten in die falsche Richtung kosten viel. Setzen Sie den Stopp an festen Punkten: bei Lageänderung, vor einer kritischen Maßnahme, wenn jemand Zweifel äußert. Mein Lehrmeister im Militär nannte es den Zigarren-Moment: Wenn alles knallt und zischt, gilt es Ruhe bewahren, an der Zigarre ziehen (ob sinnbildlich oder in echt) und einen klaren Entschluss fassen, der auf realen Lageinfos beruht, statt auf Panik und Stress.
2. Die Lage laut machen: sehen, verstehen, erwarten. Sprechen Sie Ihr Lagebild in drei Sätzen aus, einen pro Stufe. „Ich sehe: zwei Ausfälle im Team und einen Kunden, der bis 14 Uhr Antwort will. Ich verstehe das so: Den Termin halten wir nur mit halbem Umfang. Ich erwarte: Ohne Entscheidung bis 12 Uhr verlieren wir auch das.“ Dann fragen Sie: „Was sehen Sie anders?“ So werden Lücken sichtbar, bevor sie teuer werden.
3. Den Überblick besetzen. Legen Sie fest, wer in kritischen Phasen die Lage hält und nicht mitarbeitet. Im Einsatz ist das oft die Führungskraft. Im Büro kann es rotieren: Eine Person im Krisenmeeting hat nur eine Aufgabe, nämlich Zeit, offene Punkte und das Gesamtbild im Auge zu behalten.
Ihre Take-Aways
- Situationsbewusstsein heißt: wahrnehmen, verstehen, vorhersagen. In dieser Reihenfolge.
- Die meisten Fehler entstehen beim Wahrnehmen. Fixierung auf ein Detail ist der Klassiker.
- Ein Lagebild, das nur in einem Kopf existiert, hilft dem Team nicht. Sprechen Sie es aus.
- Wer führt, hält die Lage. Wer mitarbeitet, verliert sie.
Zum Weiterdenken:
- Was ist in Ihrem Bereich das „Lämpchen“, über das sich regelmäßig alle beugen?
- Wann hat Ihnen zuletzt jemand gesagt, dass er die Lage anders sieht als Sie? Und wenn das lange her ist: woran liegt das?
- An welcher Stelle der kommenden Woche setzen Sie einen Lage-Stopp von zehn Sekunden?
Fazit: Erst Lage, dann Entschluss
Situationsbewusstsein ist kein Talent. Es ist eine Disziplin, die man organisieren kann: innehalten, aussprechen, Überblick besetzen. Die Crew von Flug 401 scheiterte nicht an fehlendem Können, sondern an einer Lampe für wenige Dollar und an der fehlenden Rolle für das Ganze. Sorgen Sie dafür, dass diese Rolle in Ihrem Team besetzt ist.
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Quellen
[1] National Transportation Safety Board (1973). Aircraft Accident Report: Eastern Air Lines, Inc., L-1011, N310EA, Miami, Florida, December 29, 1972 (NTSB-AAR-73-14).
[2] Endsley, M. R. (1995). Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems. Human Factors, 37(1), 32–64.
[3] Jones, D. G., & Endsley, M. R. (1996). Sources of situation awareness errors in aviation. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 67(6), 507–512.
[4] St. Pierre, M., & Hofinger, G. (2020). Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin (4. Aufl.). Berlin: Springer.
[5] Rall, M., & Lackner, C. K. (2010). Crisis Resource Management (CRM). Der Faktor Mensch in der Akutmedizin. Notfall + Rettungsmedizin, 13, 349–356.