Warum melden gute Teams mehr Fehler als schlechte?
Anfang der 1990er-Jahre untersuchte die junge Forscherin Amy Edmondson Pflegeteams in zwei amerikanischen Krankenhäusern. Ihre Arbeitshypothese war wohl naheliegend: Gut geführte Teams machen weniger Medikations-Fehler. Die Daten zeigten allerdings das Gegenteil. Ausgerechnet die Teams mit guter Führung und gutem Zusammenhalt hatten eine höhere Fehler-Anzahl [1].
Die Erklärung fand sie erst im zweiten Anlauf. Die guten Teams machten nicht mehr Fehler. Sie sprachen nur darüber. In den anderen Stationen wurden Fehler verschwiegen, weil man dort, so eine Pflegekraft, dafür „vor Gericht gestellt“ wurde. Die Statistik maß also nicht die Fehler, sondern die Bereitschaft, sie zu anzusprechen. Eine Frage der Fehlerkultur.
Für Entscheider steckt darin eine unbequeme Frage, nämlich: Wenn bei Ihnen kaum Fehler gemeldet werden, liegt das an der Qualität Ihrer Arbeit oder an der Angst Ihrer Leute?
What’s Inside?
- Warum die Suche nach dem Schuldigen die nächsten Fehler wahrscheinlicher macht.
- Was das Käsescheiben-Modell und Just Culture bedeuten, und warum Just Culture kein Freibrief ist.
- Drei Routinen, mit denen aus Fehlern im Team tatsächlich Lernen wird.
Was ist Fehlerkultur?
Fehlerkultur beschreibt, wie eine Organisation oder Einheit mit Fehlern, Beinahe-Fehlern und deren Folgen umgeht, also ob sie gemeldet, besprochen und zur Verbesserung genutzt werden, oder ob sie verschwiegen und sogar noch bestraft werden. Eine gute Fehlerkultur ist keine nette Haltung in der alles OK ist. Sie ist schlicht ein Informationssystem, mit dem gearbeitet werden kann. Wer Fehler bestraft, schaltet hingegen eine wichtigste Frühwarnung ab.
Warum hilft die Schuldfrage nicht weiter?
Wir unterscheidet zwei Arten, auf Fehler zu schauen [2]. Der Personenansatz fragt: Wer hat nicht aufgepasst? Die Antwort sind oft Ermahnungen, Nachschulungen (im Besten Falle), oder noch eher Sanktionen. Der Systemansatz fragt: Warum konnte das passieren, und warum hat nichts es aufgehalten? Es ist ein fundamentaler Unterschied, ob wir nach dem einen Schuldigen suchen („Bauernopfer“), oder das Ganze betrachten und uns fragen, was hat einen Fehler begünstigt und was hätte es vermeiden, wenigsten minimieren können?
Ein bekanntes Bild dafür ist das Käsescheiben-Modell. Jede Organisation hat in der Regel mehrere Sicherungen hintereinander: Ausbildung, Verfahren, Technik, Kontrolle, Aufsicht. Jede dieser Sicherungen (als Käsescheiben verstanden) hat Löcher. Ein Unglück geschieht, wenn die Löcher für einen Moment in einer Linie liegen. Die Person am Ende der Kette, die den letzten Handgriff macht, ist selten die Ursache. Sie ist die letzte Scheibe, der letzte Tropfen.
Wir unterscheiden heute aktive Fehler, also die Handlung am scharfen Ende, von latenten Bedingungen: z.B. Personalmangel, missverständliche Vorschriften, Zeitdruck, fehlende Übung. Die Liste darf gerne erweitert werden. Wer nur die Person austauscht, lässt jedoch die Löcher offen. Der nächste Mensch an derselben Stelle macht bestimmt denselben Fehler.
Was ist Just Culture und was nicht?
An dieser Stelle kommt oft der Einwand „Dann ist also niemand mehr verantwortlich?“ Doch. Genau dafür gibt es den Begriff Just Culture, auf Deutsch etwas sperrig als Redlichkeitskultur. Die europäische Luftfahrt hat ihn seit 2014 sogar rechtlich verankert. Die EU-Verordnung 376/2014 beschreibt eine Kultur, in der Mitarbeitende nicht für Handlungen, Unterlassungen oder Entscheidungen bestraft werden, die ihrer Erfahrung und Ausbildung entsprechen, in der aber grobe Fahrlässigkeit, vorsätzliche Verstöße und destruktives Handeln nicht toleriert werden [3].
Just Culture zieht also eine Linie, statt sie abzuschaffen.
Just Culture für die Praxis
- Irrtum: ein unbeabsichtigter Fehler bei redlichem Bemühen. Reaktion: unterstützen und am System arbeiten.
- Riskantes Verhalten: eine Abkürzung, die sich eingeschliffen hat, weil sie bisher gut ging. Reaktion: verstehen, warum sie attraktiv ist, und coachen.
- Rücksichtslosigkeit: bewusstes Ignorieren eines bekannten, erheblichen Risikos. Reaktion: Konsequenzen. Und die sind hier auch angebracht.
Das Bundesverkehrsministerium bringt den Zweck auf den Punkt: Meldebereitschaft entsteht nur in einer Kultur ohne Angst vor negativen Folgen für die meldende Person [4]. Ohne Meldungen kein Lagebild, ohne Lagebild keine Verbesserung.
Aus eigener Erfahrung
Fehler passieren oft. Wenn dann ein schwerwiegender Unfall daraus wird wird ermittelt (muss sogar). Und so gibt es eine Menge an (Beinahe-) Fehlern, die während meiner aktiven zeit beim Militär im Umgang mit Waffen, Sprengstoffen oder anderen riskanten Handlungen geschehen sind. Die wenigsten sind offiziell geworden.
Ein eindrucksvolles Beispiel war ein besonderes Vorkommnis beim Schießen mit jungen Soldaten. Die erste Reaktion war wie zu erwarten laut, Fingerpointing, Auszählen, hart sanktionieren. Im Rahmen der Untersuchung kamen eine ganze Reihe von kleinen, sich aufsummierenden Fehlern zu Tage, die aufgezeigt haben, dass der Schütze selbst nur einen Teil der Verantwortung trug, aber eine erheblich größere Menge an kleinen Löchern in den Käsescheiben dazu kam: Schlafmangel, gefechtsmäßiges Verlegen zum Schießplatz, lückenhafte Ausbildung durch Krankheit uvm.
Drei Routinen für eine starke Fehlerkultur
1. Machen Sie den Anfang. Fehlerkultur entsteht nicht durch ein tolles Leitbild, sondern vielmehr durch das erste Mal, dass die Führungskraft einen eigenen Fehler offen anspricht. „Das habe ich falsch eingeschätzt. Daraus nehme ich Folgendes mit.“ Dieser Satz erlaubt allen anderen, dasselbe zu tun. Insbesondere der letzte Satz „Daraus nehme ich folgendes mit…“ zeigt Verantwortungsübernahme. Dieses Vorleben ist ein wirksamer Hebel für psychologische Sicherheit [5], solange etwas daraus gemacht wird.
2. Führen Sie die Nachbesprechung als festen Termin ein. Das Militär kennt dafür den After Action Review mit vier Fragen: Was sollte passieren? Was ist passiert? Warum gab es den Unterschied? Was machen wir beim nächsten Mal anders? Zehn Minuten nach jedem Einsatz, jedem Projektabschnitt, jeder schwierigen Sitzung. Wichtig: auch nach Erfolgen (Hunt the good stuff). Sonst wird die Nachbesprechung zum Tribunal.
3. Fragen Sie „was“ und „wie“, statt „wer“. „Wer war das?“ beendet das Gespräch. Passiert ist es zu diesem Zeitpunkt ohnehin. „Was hat es begünstigt? Wie konnte das durch unsere Sicherungen rutschen?“ eröffnet es. Schreiben Sie am Ende eine konkrete Änderung auf: ein Verfahren, eine Übergabe, eine Zuständigkeit. Eine Nachbesprechung ohne Änderung ist nur eine Erzählrunde.
Und melden Sie zurück, was aus einer Meldung geworden ist. Wer einen Beinahe-Fehler meldet und nie wieder davon hört, meldet den nächsten nicht.
Ihre Take-Aways: Lernen statt Schuldige suchen
- Wenige gemeldete Fehler sind kein Qualitätsbeweis. Sie können ein Warnsignal sein.
- Die Person am Ende der Kette ist meist die letzte Sicherung, nicht die Ursache.
- Just Culture schützt den redlichen Irrtum und zieht eine klare Linie bei Rücksichtslosigkeit.
- Fehlerkultur beginnt mit dem ersten eigenen Fehler, den Sie offen ansprechen.
Zum Weiterdenken:
- Wann haben Sie Ihrem Team zuletzt von einem eigenen Fehler erzählt?
- Was ist mit der letzten Person passiert, die bei Ihnen einen Fehler gemeldet hat?
- Welche „Abkürzung“ hat sich in Ihrem Bereich eingeschliffen, weil sie bisher gut ging?
Fazit: Fehler sind wertvolle Informationen
Eine gute Fehlerkultur senkt nicht die Ansprüche. Sie erhöht sie, denn sie verlangt, dass Fehler auf den Tisch kommen und dass daraus etwas folgt. Die Teams in Edmondsons Studie waren nicht nachsichtiger als die anderen. Sie waren ehrlicher. Und nur ehrliche Teams können besser werden.
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Quellen
[1] Edmondson, A. C. (1996). Learning from Mistakes Is Easier Said Than Done: Group and Organizational Influences on the Detection and Correction of Human Error. Journal of Applied Behavioral Science, 32(1), 5–28.
[2] Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
[3] Verordnung (EU) Nr. 376/2014 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 3. April 2014 über die Meldung, Analyse und Weiterverfolgung von Ereignissen in der Zivilluftfahrt.
[4] Bundesministerium für Verkehr: Sicherheitskultur als wichtiger Baustein der Luftverkehrssicherheit.
[5] Edmondson, A. C. (2021). Die angstfreie Organisation. Wie Sie psychologische Sicherheit am Arbeitsplatz für mehr Entwicklung, Lernen und Innovation schaffen. München: Vahlen.